Lékařská komora je dnes vnímána velmi rozporuplně. Zaměstnaní lékaři jsou spokojeni, že se komora podílí na jednáních o zvyšování platů, rozporuplně pak vnímají zastupování při dohodovacích řízeních ambulantní specialisté a praktičtí lékaři. Řada lékařů se nechce smířit s tím, že komora by měla „za jejich peníze“ vůči nim uplatňovat represivní (disciplinární) pravomoci. Pacientská veřejnost si myslí, že ČLK je spiklenecká organizace, která lékařům pomáhá vyvléknout se z odpovědnosti za profesní chyby. V některých lékařských kruzích bývá pak nelibě vnímán především stále vyhraněnější skupinově lobistický a politizující se charakter komory.

ČLK však přes tyto rozpory zůstává důležitou součástí stavovské samosprávy, která jediná může kvalifikovaně posuzovat otázky, které státní úředník bez lékařského vzdělání posoudit nemůže. Hlavním a v poslední době bohužel opomíjeným posláním ČLK musí být dozor nad kvalitou lékařské práce, podílení se na vzdělávání lékařů a kultivace lékařského stavu i prostředí, v němž tento stav působí. Jelikož členství v komoře je povinné pro všechny lékaře, bez ohledu na jejich politické smyšlení, komora musí být organizací nepolitickou. Napříště je třeba držet se zásady, že komora nevyvíjí politickou činnost a nepodporuje (ani neostouzí) jednotlivé politické směry či strany, i když se pochopitelně může vyjadřovat k jejich konkrétním krokům či záměrům, pokud se bezprostředně dotýkají oblastí zdravotnických, sociálních či etických.

Jako druhý hlavní negativní prvek v současném fungování komory vnímám nedostatek otevřenosti k diskusím o jednotlivých krocích komory i o jejím celkovém směřování. Není možné, aby každý, kdo se kriticky vyjádří k tomu či onomu rozhodnutí nebo záměru ČLK, byl ihned okřiknut nebo rovnou označen za zrádce. Skutečnost, i že většina rozhodnutí představenstva ČLK je dnes přijímána jednohlasně a že členům představenstva je zakazováno veřejně kritizovat přijatá rozhodnutí, rovněž pokládám za velmi vážný signál, který bychom neměli přehlédnout.

I. Úkoly ČLK navenek

1) Dohled nad výkonem lékařského povolání

a) Licence

Stanovování podmínek pro výkon samostatné praxe a pro výkon funkcí vedoucích lékařů a odborných zástupců nestátních zdravotnických zařízení je jednou z výhradních pravomocí komory, pomocí které komora zaručuje způsobilost lékaře ke kvalitnímu výkonu praxe, avšak díky nejasnosti stávající právní úpravy a výkladu, který v této věci zastávají soudy, zde nastal problém. Ač komora smí stanovit konkrétní podmínky a osvědčit jejich splnění, není oprávněna (a ani nikdo jiný) již udělenou licenci odebrat. V současné době je jedna z variant, že by řešení této otázky mohl obsahovat i připravovaný zákon o zdravotnickém povolání.

b) Funkční licence

Oprávněnost udělování zvláštního odborného osvědčení pro výkon metod a postupů, které vyžadují speciální znalosti a dovednosti a které jsou spojeny s nezanedbatelným rizikem pro pacienty, je nepopiratelná. Problematický je dosud způsob udělování těchto licencí. Zatímco dříve byly funkční licence vydávány komorou v podstatě na základě vyjádření jednotlivých odborných společností ČLS JEP ke každému uchazeči, převedla nyní pravomoc k vydávání funkčních licencí na jiné subjekty (lektory), které jsou po vydání akreditace na komoře nezávislé a obtížně kontrolovatelné. Optimální by pravděpodobně bylo stanovení podmínek ve spolupráci s odbornou společností a pak vydávání funkčních licencí komorou s přihlédnutím k vyjádření akreditovaného pracoviště či lektora.

c) Kontinuální vzdělávání

Kvalita poskytované péče je nedílně spjata s trvalým vzděláváním lékařů. Komora by si měla udržet místo jednoho z poskytovatelů (a to zvláště na lokální úrovní) a patrně i centrálního organizátora a garanta vzdělávání každého lékaře (což bude velmi náročná úloha). Zahraniční komory tuto úlohu plní zcela samozřejmě.

d) Odborná vyjádření

Odborná stanoviska komory, vydaná po dostatečné odborné diskusi, mohou významně ovlivňovat kvalitu péče, poskytovanou lékaři. Zejména by neměla zůstat zapomenuta práce komory na poli standardů odborných postupů. Je nutno mít na paměti nutnost opakované periodické revize všech odborných vyjádření komory. Stávající Vědecká rada ČLK, která by tyto otázky měla mít na starosti, nepostupuje v tomto dostatečně koncepčně.

e) Posuzování kvality péče ve zdravotnických zařízeních

Komora by měla hledat cestu, jak v praxi zodpovědné naplnit své úkoly zejména při posuzování personálního, věcného a technického vybavení (zatím nestátních) zdravotnických zařízení v procesu jejich registrace. Pokud je při vzniku nového zařízení posuzování PVT-vybavení provedeno zodpovědně, s fyzickou kontrolou zařízení a se skutečně pečlivým zvážením přiměřenosti počtu i kvalifikace personálu, je tato pravomoc významným nástrojem k udržení úrovně kvality zdravotnických zařízení.

f) Disciplinární činnost – řešení stížností na lékaře

Činnost disciplinárních orgánů je zatím bolavou patou komory. Komora dosud není schopna řešit (stále rostoucí) množství stížností rychle a kvalitně a komora se opakovaně stává snadným terčem medií v případech zjevných a závažných lékařských pochybení, která nebyla včas a řádně prošetřena. Příčin je více – malá aktivita některých disciplinárních orgánů na úrovni okresů, mnohdy problematická úroveň odborných posudků dodávaných Vědeckou radou s velkým časovým prodlením, mnohde stále ještě nedostatečná úroveň znalosti Disciplinárního řádu, která má za následek opakovaná vracení stížností k došetření, atd.

Řešení bych spatřoval v přenesení stěžejní části disciplinárního řízení na krajskou úroveň, kde by bylo možno lépe zajistit jednak nestrannost posouzení a jednak vyšší míru profesionality.

Tento krok by bylo možno částečně realizovat již nyní, úplná realizace tohoto záměru by však předpokládala změnu zákona.

g) Spoluúčast při činnosti znaleckých komisí

Členové budoucích krajských orgánů komory, zejména jejich disciplinárních orgánů, jsou předurčeni k tomu, aby spolupracovali a zúčastňovali se jednání krajských územních znaleckých komisí. Toto propojení, které nyní funguje již čtvrtým rokem, umožní komoře mít přehled a podle potřeby se zabývat každým závažným případem, který by mohl ohrozit důvěru veřejnosti k lékařskému stavu.

2) Vytváření podmínek pro zdravotnická zařízení

a) Spoluúčast na tvorbě a stabilitě sítě veřejných zdravotnických zařízení

Komora by se měla zasazovat o to, aby rozhodnutí o zařazení konkrétního zdravotnického zařízení do sítě nerozhodovaly pojišťovny, které se tím vůči lékařům – svým smluvním partnerům – dostávají do nadřazeného postavení.

O zařazení do sítě zdravotnických zařízení by měly rozhodovat ve výběrových řízeních správní orgány společně s lékařskou komorou, nikoli zdravotní pojišťovny.

V případě úspěchu ve výběrovém řízení by uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami mělo být automatické. Zařízení by pak mělo být možné ze sítě vyřadit pouze na základě zákonem kvalifikovaných důvodů (zejména nedostatečná kvalita poskytované péče). Předpokladem by byla samozřejmě změna současného zákona č. 48/1997 Sb.

Zákon by měl rovněž zakotvovat možnost převoditelnosti a dědění lékařských praxí. ČLK dosud v této věci nepodnikla žádnou konkrétnější iniciativu.

b) Účast ve výběrových řízeních na zařazení do sítě

Komora by jako jeden z důležitých účastníků měla mít slovo v orgánech (nejspíše na krajské úrovni), které budou rozhodovat o hustotě a rozložení sítě veřejných zdravotnických zařízení. Účast zástupců komory ve správních orgánech či výběrových komisích, které budou rozhodovat o zařazení konkrétního zařízení do sítě a případně i vyřazení z ní, je nástrojem, kterým může komora účinně kontrolovat především kvalitu tohoto vlastního řízení a dodržování pravidel a práv jejích účastníků.

c) Účast v konkurzech a výběrových řízeních na vedoucí funkce

Obdobně jako ve výběrových řízeních na zařazení do sítě, měla by si komora ponechat možnost vlivu na obsazování důležitých míst a funkcí ve státních zdravotnických zařízeních. Současná vyhláška o výběrových řízeních toto právo komory sice obsahuje, vedení mnohých nemocnic to však nerespektují. Zodpovědné delegování vhodného nezaujatého odborníka je ovšem podmínkou pro to, aby se účast nestala jen pouhou formalitou.

3) Spoluúčast při tvorbě zdravotnických právních předpisů

Komora má obrovský potenciál desítek, ne-li stovek odborníků, kteří se mohou již v připomínkovém řízení vyjádřit k vhodnosti či problémům navrhované právní úpravy. Podmínkou je jednak zajištění právního posouzení (kapacity komory má), jednak – a to především – komunikační schopnost komory. Jako prospěšné bych viděl zřízení „legislativní rady“ ČLK, která by byla volným seskupením složeným z právníků i z lékařských odborníků a která by dokázala sama zpracovávat legislativní návrhy i operativně (nejlépe přes internet) reagovat na žádosti státních orgánů o připomínkování návrhů vypracovaných jinými subjekty (s přihlédnutím k obvyklým šibeničním termínům). Podmínkou pro úspěšnost v této oblasti je trvalá spolupráce s ministerstvy, zejména MZd a MPSV, které v nás musí cítit a respektovat odborné partnery. Dobré vztahy s poslanci a senátory musí být trvalým záměrem a prodlouženou rukou komory, pro něž komora může být zdrojem informací, které pak formují jejich názor.

4) Účast na tvorbě a zlepšování principů financování zdravotnictví

a) Dohodovací řízení o cenách zdravotní péče

Je obtížné, aby komora kvalitně pokryla vyjednávání v celém spektru druhů zdravotní péče, a – což je podstatnější – tím tříští síly a oslabuje pozici ostatních oborových sdružení poskytovatelů zdravotní péče.

Domnívám se, že komora by měla sehrávat v dohodovacích řízeních především úlohu zprostředkovatele a pozorovatele s poradním hlasem, a měla by se snažit jako integrující prvek udržovat proporce mezi partikulárními zájmy jednotlivých segmentů.

Jistě by také měla mít právo vyjadřovat se k obecným principům úhrady (kalkulační vzorce, valorizace cen a podobně). V případě, že bude hrozit závažné narušení celého systému, může na to jistě upozornit Ministerstvo zdravotnictví, které má možnosti do jednání zasáhnout.

b) Kolektivní vyjednávání o platech a mzdách

Kolektivní vyjednávání o platech a mzdách je celosvětově doménou odborových organizací a je škoda, že v naší zemi (nejenom v komoře) má odborová činnost hanlivou příchuť. Osobně se domnívám, že současné odborové organizace, zejména LOK-SČL, jsou dostatečně silné a v procesu kolektivního vyjednávání zkušené, aby hlavní iniciativu táhly samy. I zde by se ČLK měla držet především své zprostředkovatelské pozice, která jí umožní vnášet do problematiky nestranné a z toho důvodu respektované názory.

Komora se jistě musí zabývat i problematikou odměňování lékařů, jak v zaměstnaneckém poměru, tak samostatně činných, musí se ale vyvarovat přímého vměšování se do řešení lokálních zaměstnanecko-zaměstnavatelských sporů! Jistě může prezentovat podložené informace o relacích platů lékařů či o nerovnováze v systému konstrukce úhrad za zdravotní péči, neměla by se ale pouštět do přímého vyjednávání, kladení podmínek či dokonce vyhrožování v oblasti, která patří do zájmové sféry odborové organizace.

II. Úkoly uvnitř komory

1) Přechod na krajský systém

Naprostou nezbytností se jeví přebudování struktury komory tak, aby přešla na celostátně aplikovaný krajský systém.

Neznamená to likvidaci okresních sdružení, ale hlavní samostatnou a samosprávnou jednotkou bude do budoucna muset být krajské sdružení s krajskými orgány s celokrajskou působností. Po přechodu na krajský systém územního uspořádání státu bychom jinak nemohli být partnery krajským orgánům, ať samosprávy nebo třeba zdravotních pojišťoven.

Této přestavbě musí ovšem předcházet příprava a přijetí novely zákona o komorách, na jehož přípravě by měly všechny komory intenzivně spolupracovat. Nový komorový zákon musí jasně a lépe než dosud (tedy přímo v zákoně) vymezovat pravomoci komor v oblastech státní správy (účast v různých výběrových a schvalovacích řízeních, vydávání a odebírání licencí, certifikátů a souhlasných vyjádření), v oblasti kárné pravomoci a zejména v oblasti kontinuálního vzdělávání.

Je nutno myslet na to, že krajská struktura bude vyžadovat potřebné technické, administrativní a věcné zázemí v krajích – bude třeba vybudovat přiměřeně velké a výkonné krajské kanceláře.

2) Rozhodování o zásadních otázkách komory

Komora, sdružující lékaře všech odborností, věku i pracovního a sociálního postavení, nemůže hovořit jen jedním hlasem. Je nutné, aby hledala to, co ji spojuje, co je všem společné a na čem se mohou všichni shodnout. K hledání tohoto „konsensu“ vede pouze jediná cesta – svobodná diskuse všech zainteresovaných a snaha pochopit a přijmout názory a potřeby ostatních skupin. Tendence ukazovat prstem na všechny oponenty a vylučovat je z řad těch „slušných“ vede jen k vyhrocování vnitrokomorové atmosféry a neschopnosti dospět k skutečné demokratické samosprávě.

3) Komunikace v administrativě komory

Řada orgánů komory na okresních úrovních řeší opakovaně stejné problémy a jsou mnohdy nuceni objevovat to, co už jinde bylo vyřešeno. Týká se to jak revizních komisí a čestných rad, tak i představenstev a kanceláří. Je potřebné zajistit maximální kontakty mezi funkcionáři i zaměstnanci, neomezovat je jen na „vodopád“ pokynů shora, ale umožnit i vzájemnou diskusi a předávání zkušeností.

Zlepšení informačních toků v komoře je především technickým problémem, význam a dopad na fungování komory i její vnímání samotnými členy je obrovský a mělo by patřit k trvalým prioritám. Jedním ze základních kroků musí být jednotný systém adresování a kompletní, aktualizovaný a veřejně přístupný elektronický adresář orgánů, funkcionářů a členů komory. Dobré fungování informačního systému může minimalizovat poštovní styk a ve svých důsledcích by mělo snížit i ekonomické nároky při zvýšené rychlosti a bezpečnosti předávání informací, včetně informací ekonomických.

Současné technické možnosti mohou zajistit členům a především funkcionářům komory přístup k velkému množství informací, budou-li komorou nabídnuty. Na informační systém komory je možné napojit řadu databází, k nimž pak bude zajištěn diferencovaný a bezpečný přístup – nejen databázi členů s jejich základními údaji a kontakty na pracoviště, databázi jednotlivých složek komory a jejich funkcionářů, ale i jednotlivých zdravotnických zařízení a pracovišť, zejména pracovišť a jednotlivců, akreditovaných k poskytování kontinuálního vzdělání. Systém musí rovněž zajišťovat bezpečný přístup k všem důležitým komorovým dokumentům (nejen stavovským předpisům, ale i zápisům z jednání většiny orgánů včetně sjezdu), může však zajistit i přístupy k pro zdravotníky důležitým obecně platným právním normám.

4) Servis pro orgány i členy

Stagnujícím článkem komory se dnes jeví činnost související s kontinuálním vzděláváním lékařů. Např. z letošní zprávy o hospodaření vyplývá překvapující závěr, že příjem ČLK ze vzdělávacích akcí poklesl za poslední tři roky na méně než čtvrtinu. Systém akreditací pracovišť k celoživotnímu vzdělávání se rovněž rozjíždí jen velmi zvolna.

Jednou z oblastí, které by měly stát v popředí činnosti komory, je právní servis pro lékaře. V současné společnosti nabývají právní jistoty i právní spory na důležitosti, a přitom je to oblast, v níž se stále většina lékařů pohybuje jen velmi obtížně. Komora musí dále rozvíjet možnosti poskytování právní pomoci lékařům či zdravotnickým zařízením v problematice, týkající se poskytování zdravotnických služeb i provozu těchto zdravotnických zařízení.

Jako lékařská komora státu, chystajícího se ke vstupu do EU a přitom zaujímajícího důležitou polohu ve střední Evropě, musíme do budoucna trvale rozvíjet a pěstovat kontakty s komorami okolních států a hlavně se nechat poučit i inspirovat jejich zkušenostmi a metodami práce.

MUDr. Ivan Sucharda – říjen 2002