č. 385/2006 Sb.
ze dne 21. července 2006
o zdravotnické dokumentaci
ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. a vyhlášky č. 64/2007 Sb.
Příloha č. 1 k vyhlášce
č. 385/2006 Sb.
MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ
DOKUMENTACE
1. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM PRIMÁRNÍ
ZDRAVOTNÍ PÉČE (VÝPIS)
Informace ze zdravotnické dokumentace obsahuje
- základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu,
pro který je informace vydávána,
- informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis
jím užívaných léčivých přípravků,
potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických
prostředků,
- diagnostický souhrn,
- stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu
pacienta, včetně
reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších
pomocných vyšetření,
- další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.
2. VYŽÁDANÍ DALŠÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Informace k vyžádání další zdravotní péče (specializované, zvláštní
a ústavní) obsahuje
- požadovanou péči a její odůvodnění,
- údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků
laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
- údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
- diferenciálně diagnostickou rozvahu,
- stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s
navazující zdravotní péčí.
3. INFORMACE O PROVEDENÉM VYŠETŘENÍ (LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA)
Informace o provedeném vyšetření obsahuje
- údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků
laboratorních a dalších vyšetření,
- údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,
- doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče včetně doporučení v posudkové péči
- důvod odmítnutí zdravotní péče
nebo nepřijetí do ústavní péče podle zvláštního právního
předpisu11a),
jestliže k tomuto odmítnutí nebo nepřijetí došlo.
4. INFORMACE O PROPUŠTĚNÍ Z ÚSTAVNÍ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ
ZPRÁVA)
A. Informace o propuštění z ústavní péče obsahuje
- stručný údaj o anamnéze, současné nemoci,
- dobu a průběh ústavní péče vystihující proč
byl
nemocný hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického
úsilí, ošetřování a léčby,
- hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
- záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely
a zdravotnických prostředků a výsledků provedených vyšetření,
- doporučení na poskytnutí potřebné zdravotní péče, včetně
ošetřovatelské péče a doporučení
léčivých přípravků, potravin pro
zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických
prostředků určené zdravotnickému zařízení, které bude další zdravotní péči
poskytovat, a doporučení pro posudkovou péči.
B. Předběžná informace o propuštění z ústavní péče (předběžná
propouštěcí zpráva) obsahuje
- základní údaje o průběhu hospitalizace ve zdravotnickém zařízení
poskytujícím ústavní péči,
- hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
- stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých
přípravků, potravin pro zvláštní
lékařské účely a zdravotnických prostředků, s nimiž pacient ze
zdravotnického zařízení odchází,
- doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotní péče.
5. PÍSEMNÝ SOUHLAS
S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍHO VÝKONU
A. Písemný souhlas obsahuje:
- údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích
a možných rizicích zdravotního výkonu,
- poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má
nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z
alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo
nevylučují,
- údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v
pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu,
lze-li takové omezení předpokládat; v případě možné nebo
očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní
způsobilosti,
- údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních,
která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů,
- zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle
bodů 1 až 4 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a
vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující
otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
- datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka,
který pacientovi údaje a poučení poskytl; nemůže-li se pacient
podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a
podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou
se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede,
jakým způsobem pacient svou vůli projevil.
B. Jde-li o nezletilého pacienta,
pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s
omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z písemného souhlasu
vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému
zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi;
zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas.
Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se
jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl
přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný
zástupce nepodepsal.
C. Pro odvolání písemného souhlasu
se použijí části A a B této přílohy přiměřeně.
6. PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ
ZDRAVOTNÍHO VÝKONU
A. Prohlášení, popřípadě záznam podle
§ 1 odst. 1 písm. i), obsahuje:
- údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním
výkonu,
- údaj o možných následcích odmítnutí
potřebného
zdravotního výkonu pro zdraví pacienta,
- záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodů 1 a 2
mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim
porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu
byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
- písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto
prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní
výkon odmítá,
- místo, datum, hodina a podpis pacienta,
- podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi
informace poskytl,
- nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav
podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se
záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka,
který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro
něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem
projevil svou vůli.
B. Jde-li o nezletilého
pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo
pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z
prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vyplývat, že příslušné
informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v
přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v
takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí
zdravotního výkonu. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení,
popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény,
příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a
uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.
7. ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ
Záznam o souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním
informací o zdravotním stavu pacienta obsahuje
- určení osob, kterým lze informace
sdělit, včetně rozsahu informací,
- místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce
a podpis
zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval; nemůže-li se pacient s
ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam podpisem dalšího
zdravotnického pracovníka a uvedou se důvody, pro něž se pacient
nepodepsal, a dále se uvede jakým způsobem projevil svou vůli.
8. LÉKAŘSKÝ POSUDEK
A. Lékařský posudek obsahuje vždy
- identifikační údaje
- posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení,
datum narození,
- zdravotnického zařízení, jehož jménem posuzující lékař lékařský
posudek vydal, v rozsahu název zdravotnického zařízení, identifikační
číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání zdravotnického
zařízení, razítko zdravotnického zařízení,
- lékaře, který posudek jménem zdravotnického zařízení vydal, a
to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,
- účel vydání posudku,
- posudkový závěr,
- poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání,
- datum vydání posudku.
B. Lékařský posudek, pokud je vydáván pro účely pracovněprávních
nebo obdobných vztahů, dále obsahuje
- identifikační údaje zaměstnavatele, a to
- obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo
organizační složky zahraniční osoby na území České republiky,
identifikační číslo, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická
osoba,
- adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení,
adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného
pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého
pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině,
je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
- název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu
nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec,
- údaje o pracovním zařazení
posuzované osoby, druhu práce, režimu práce a zdravotních a
bezpečnostních rizicích práce, za kterých je vykonávána, a míře
těchto rizik,
- označení nemoci z povolání podle zvláštního právního předpisu12) , a to pokud se jedná o lékařský
posudek ve věci nemoci z povolání.
C. Z posudkového závěru lékařského posudku vydaného za účelem
posouzení zdravotní způsobilosti musí být zřejmé, zda posuzovaná osoba
- je zdravotně způsobilá,
- je zdravotně způsobilá s podmínkou; zdravotní způsobilostí s podmínkou
se rozumí například použití nezbytného zdravotnického prostředku
posuzovanou osobou nebo jiné omezení posuzované osoby kompenzující její
zdravotní omezení; v posudku se vždy tato podmínka vymezí,
- je zdravotně nezpůsobilá, nebo
- pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.
9. DOKUMENTACE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Dokumentaci zdravotnické záchranné služby
tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu
pacientovi nebo konkrétní akci, a to včetně zvukových nahrávek
(záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.
A. Záznam operátora nebo deník operačního střediska obsahuje:
- datum,
- pořadové číslo výzvy k výjezdu,
- čas hlášení,
- osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, příjmení a datum
narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
- telefonní číslo nebo jiný údaj o
možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
- osobní údaje operátora, který převzal výzvu k výjezdu, a to
v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),
- čas předání výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické
záchranné služby,
- čas příjezdu, místo zásahu a čas
zahájení zásahu,
- čas a místo předání pacienta do
zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů
přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo
ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do
zdravotnického zařízení,
- osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní péči
poskytovali, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).
B. Záznam o výjezdu obsahuje:
- datum,
- čas hlášení,
- pořadové číslo výzvy k výjezdu,
- osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm.
b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum
narození, pokud lze tyto údaje zjistit,
- čas výjezdu a příjezdu
výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby na místo, stručný popis klinického
stavu,
- pracovní diagnózu,
- popis poskytnuté zdravotní péče,
- čas a místo předání pacienta do
zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů
přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo
ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do
zdravotnického zařízení,,
- osobní údaje a podpis vedoucího zásahu; osobní údaje
se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).
C. Identifikační a třídící karta obsahuje:
- jedinečné registrační číslo pacienta
(kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),
- stupeň naléhavosti ošetření pacienta,
- čas vytřídění pacienta,
- pracovní diagnózu,
- čas předání pacienta
odsunovému prostředku,
- druh transportu v návaznosti na
složení výjezdové skupiny podle zvláštního právního předpisu12a),
- stav životně důležitých funkcí (stav
vědomí podle GCS, krevní tlak a pulsová a dechová frekvence) a
graficky znázorněná lokalizace poranění,
- záznam léčby - podané léčivé přípravky, příp. provedení dekontaminace,
- stupeň naléhavosti odsunu.
D. Záznam o hromadném odsunu
pacientů obsahuje:
- jedinečné registrační číslo postiženého,
- prioritu odsunu,
- čas předání pacienta odsunovému
prostředku.
10. DOKUMENTACE LÉKAŘSKÉ SLUŽBY PRVNÍ POMOCI (KNIHA DENNÍCH
ZÁZNAMŮ)
Kniha denních záznamů obsahuje:
- pořadové číslo záznamu,
- datum a čas hlášení,
- osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm.
b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum
narození, pokud lze tyto údaje zjistit,
- osobní údaje zdravotnického pracovníka, který hlášení přijal, a v
rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),
- čas a místo poskytnutí zdravotní péče,
- stručnou anamnézu a popis klinického stavu,
- diagnózu,
- popis poskytnuté zdravotní péče,
- doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče, popřípadě
doporučení dočasné pracovní neschopnosti, pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
- osobní údaje a podpis zdravotnického pracovníka, který zdravotní
péči poskytoval; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1
odst. 1 písm. c),
- jiné významné okolnosti; jinými významnými okolnostmi se například
rozumí předání pacienta do péče zdravotnické záchranné služby nebo do ústavní
péče.
11. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje:
- ošetřovatelskou anamnézu pacienta, a zhodnocení zdravotního stavu
pacienta a posouzení jeho potřeb pro stanovení postupů ošetřovatelské péče
a ošetřovatelského plánu,
- ošetřovatelský plán, v němž se zejména uvedou
- popis ošetřovatelského problému a stanovení ošetřovatelské diagnózy
pacienta,
- postupy poskytování ošetřovatelské péče a podle povahy postupů
datum a časový údaj o poskytnutí ošetřovatelské péče nebo četnost
poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů ošetřovatelské péče,
včetně poučení pacienta,
- hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče,
- změny v ošetřovatelském plánu,
- ošetřovatelskou propouštěcí zprávu nebo doporučení k dalšímu ošetřovatelskému
postupu v případě předání pacienta do další ošetřovatelské péče,
v níž se zejména uvede
- shrnutí ošetřovatelské anamnézy,
- aktuální údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových
údajů o poslední poskytnuté péči,
posledním podání léčivých
přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a použití zdravotnických prostředků,
- aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta,
- záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelské péče
při propuštění z ústavní péče.
Ošetřovatelská propouštěcí zpráva se
nevypracovává, je-li o propuštění pacienta z ústavní péče
vypracována propouštěcí zpráva podle bodu 4 této přílohy.
Poznámky pod čarou
11a) § 11 odst. 1 písm. b) a § 24 odst. 3 zákona č.
48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění, ve znění pozdějších předpisů [zpět na odkaz]
12) Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví
seznam nemocí z povolání. Vyhláška č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemocí z
povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají,
ve znění vyhlášky č. 38/2005 Sb.[zpět na odkaz]
12a) Vyhláška č.
434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění
pozdějších předpisů. [zpět na odkaz]
|